葵堂薬局では、電話、Zoom、Skype、LINEでカウンセリングを行っております。ご希望の方は、下記の「ご相談様の情報」「問診票」を入力し送信ください。当薬局より折返しご連絡させていただきます。

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希望日時を3営業日以降の日時でお知らせください。
時間帯は
11~12時、12~13時、13~14時、14~15時、
15~16時、16~17時、17~18時
よりお選びいただけます。

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問診票

お手数ですが、お答えできる範囲で構いませんので、既往歴と現在の症状について、教えてください。

今回ご相談なさりたい病気や症状
今まで何か大きな病気を
なさったことがありますか?

もしある場合は、その病名と時期を教えて下さい。

今ある症状は
いつ頃からですか?

例) 2019年9月1日頃から
現在、何か薬をお使いですか?

「はい」の方へ、薬の名前と量を教えてください。

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