葵堂薬局では、電話、Zoom、Skype、LINEでカウンセリングを行っております。ご希望の方は、下記の「ご相談様の情報」「問診票」を入力し送信ください。当薬局より折返しご連絡させていただきます。

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ご相談者さまの情報

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カウンセリング日程

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希望日時を３営業日以降の日時でお知らせください。
(例)2021年3月3日　18時
時間帯は 11時、12時、13時、14時、15時、16時、17時 よりお選びいただけます。
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問診票

お手数ですが、お答えできる範囲で構いませんので、既往歴と現在の症状について、教えてください。

今回ご相談なさりたい病気や症状
今まで何か大きな病気を なさったことがありますか？
もしある場合は、その病名と時期を教えて下さい。
今ある症状は いつ頃からですか？
例) 2019年9月1日頃から
現在、何か薬をお使いですか？
「はい」の方へ、薬の名前と量を教えてください。
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